マタニティカウンセリング

氏名（必須）

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生年月日（必須）

年齢（必須）

歳

ご住所（必須）

ご連絡先電話番号（必須）

かかりつけ病院情報（必須）

病院名

病院電話番号

出産予定日・来店予定日の妊娠週数（必須）

予定日

現在のご妊娠週数

週

※当サロンのマタニティトリートメントは妊娠20週以降の方を対象としております。

出産経験（必須）

初産経産

経産の方は第何子ですか（任意）

人目

安全で効果的なトリートメントのため、以下の設問にお答えください。

肌タイプ（必須）

ノーマルオイリードライ混合過敏症アトピー湿疹その他

肌タイプ「その他」の場合（任意）

体調・気になること（複数選択可）

肩こり腰痛むくみ恥骨・股関節痛頭痛便秘足がつるお腹がはる静脈瘤夜ねむれない手足のしびれお尻から脚の痛み・しびれその他

体調「その他」の場合（任意）

前回の健診結果（必須）

血圧

尿糖

－＋++

その他特記事項

自宅安静の指示（必須）

なしあり

大きな怪我・持病（任意）

服用中の薬（必須）

なしあり

服用中のお薬名（任意）

アレルギー（必須）

なしあり

アレルギー内容（任意）

嗜好品について

タバコ（必須）

吸わない吸う

1日の本数（任意）

本

アルコール（必須）

飲まない飲む

種類・杯数（任意）

飲料について

コーヒー・紅茶（必須）

飲まない飲む

1日の杯数（任意）

杯

水分摂取量（任意）

その他の飲み物（必須）

なしあり

内容・杯数（任意）

運動・趣味（任意）

睡眠時間（任意）

ストレス度合い（0〜10、任意）

ストレスの原因（任意）

確認事項

トリートメント経験（必須）

なしあり

腹部トリートメント経験（必須）

なしあり

仰向けで過ごせる時間（任意）

分

その他、伝えておきたいこと（任意）

本日の主訴・ご希望コース（任意）

ご来店回数（任意）

回目

｜マタニティトリートメント 同意書・ご確認事項｜

当サロンのトリートメントは、医療行為ではなくリラクゼーションを目的としたものです。

以下に該当する場合は、安全のため施術をお断りしております。

また、虚偽の申告によるトラブルについては責任を負いかねます。

施術中または施術後に体調の変化を感じた場合は、速やかにお申し出のうえ医療機関を受診してください。

【施術をお受けいただけない方】

① 医師より安静の指示が出ている方

② 切迫流産・切迫早産と診断されている方

③ 性器出血がある方

④ 発熱・感染症・体調不良のある方

⑤ 強いお腹の張りや、普段と異なる体調の変化がある方

⑥ 妊娠20週未満の方

⑦ 以下の疾患がある方

（妊娠高血圧症候群、重度の妊娠糖尿病、前置胎盤、深部静脈血栓症、多胎妊娠、悪性腫瘍、骨粗鬆症、大きな怪我、やけど、手術後間もない方 など）

上記内容を確認し、該当事項がないことに同意のうえ施術を受けます。

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