よもぎ蒸しカウンセリングシート

氏名

●よもぎ蒸しは初めてですか？
はいいいえ

●お悩みや気になる部分にチェックをお願いします。（複数回答可）

■冷え上半身下半身手足元無し

■カラダ首肩コリ腰痛むくみ頭痛鼻炎倦怠感睡眠不足不眠ストレス過食気味便秘下痢無し

■女性のお悩み生理痛生理不順婦人科疾患更年期症状妊活無し

●アレルギーや服用中のお薬・サプリメントはありますか？（なしの場合は“なし”と入力をお願いします）

●ご要望や不安なことなどございましたらご入力お願いします。（なしの場合は“なし”と入力をお願いします）

｜｜｜よもぎ蒸しご利用前の確認事項｜｜｜
下記に該当する症状がある場合、施術をご提供できないことがあります。
また施術中に下記の症状が見られた場合は施術を中止する場合がある事を承諾します。

◇キク科（よもぎ）アレルギーの方。
また過去に薬草でアレルギーが生じたことがある方は念のためにセラピストにお申し出ください。
◇妊娠している方や妊娠の可能性がある方
◇生理中の方
◇病気の療養中（特に心血管疾患）、性病全般、白癬、感染症罹患中等のよもぎ蒸しを
行うにあたって懸念事項がある方は利用前に医師等の専門家に相談してください。
◇高熱等で体調がすぐれない方
◇飲酒後の方

上記注意事項の内容をご確認の上、チェックを入れて送信してください。

Δ