日和名簿

氏名

●本日の気分や体調を一言で表現すると？
例＞だるい。イライラする・・・など。

●アレルギーや服用中のお薬・サプリメントはありますか？（なしの場合は“なし”と入力をお願いします）

●お悩みや気になる部分にチェックをお願いします。（複数回答可）

■冷え上半身下半身手足元無し

■カラダ頭首肩コリ腰痛腕・手ふくらはぎむくみ頭痛眼精疲労倦怠感睡眠不足不眠ストレス便秘下痢無し

■女性のお悩み生理痛生理不順婦人科疾患更年期症状妊活無し

●ご要望や不安なことなどございましたらご入力お願いします。（なしの場合は“なし”と入力をお願いします）

施術前にご覧くださいませ。
・当店はリラクゼーションをもとに行い医療・怪我・診断行為・痛みの治療などを目的としているのでありません。

・施術中に体調の異常を感じられたお客様、痛みを感じられたお客様は我慢をしないですぐにスタッフにお申し付けください。

・施術中や施術後の痛み・違和感に関しては当店では責任を負いかねます。

・施術の継続が不可能と判断した場合は途中で中断いたします。

・怪我・病気・妊娠中・飲酒・長時間のうつ伏せが不可能な方は施術をお断りします。
　
・施術者や他のお客様への迷惑行為（危険を感じる行為・不適切な発言等）と判断した場合は施術を中断いたします。その際の利用料金は返金致しません。

上記注意事項の内容をご確認の上、チェックを入れて送信してください。

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